اینجانب: .....................شهرت............................ فرزند: ............................
متولّد: ............./ ................./ .................. شماره شناسنامه: ............................
صادره از: ............................ ساکن: ...............................
مقلّد: ............................
تاریخ حساب سال: روز:.................. ماه:...................
در حال اختیار و عقل، در پیشگاه خدای بزرگ (جلّ جلاله) شهادت می دهم به وحدانیّت او، رسالتِ پیامبران الهی: (از حضرت آدم(علیه السّلام) تا حضرت محمّد(صلّی الله علیه و آله وسلّم ))، خاتمیّت پیامبر گرامی اسلام(صلّی الله علیه و آله وسلّم )، امامتِ أمیرالمؤمنین علی(علیه السّلام) و یازده فرزند معصوم آن بزرگوار:و به عصمت اُمُّ الائمه حضرت زهرا(علیهاالسّلام) و به حقّانیت دین مبین اسلام و قرآن عظیم الشأن؛ و ایمان دارم به این که مرگ حق است و باور دارم که بهشت و جهنم، حشر و نشر، حساب و کتاب، میزان و صراط، مکافات و مجازات از طرف خدای حکیم و عادل حق است، و من به رحمت خدای مهربان و شفاعت پیامبرگرامی اسلام(صلّی الله علیه و آله وسلّم )و ائمۀ معصومین(علیهم السّلام) و حضرت زهرا(علیهاالسّلام) امیدوار هستم. من، بندۀ الله، با اعتقادکامل به اصول و فروع اسلام، و عذر تقصیر به پیشگاه ارحم الراحمین، با توجّه به دستور خدا و رسول خدا(صلّی الله علیه و آله وسلّم ) و ائمه معصومین(علیهم السّلام) وصیّت شرعی خویش را به این شرح ارائه می کنم:
وصیّ خود آقای......................... فرزند ......................... به شماره ی شناسنامه ی ......................... و ناظر وصیّت، جهت حسن اجراء آقای/خانم ......................... و قیم فرزندان صغیرم جناب آقای ......................... را تعیین کردم.
امضاء وصی: ......................... امضاء ناظر: .........................
امضاء قیّم فرزندان:.........................
شرح کامل وصیت:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
مواردی که باید به آن عمل شود عبارتند از:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
محل دفن؛ غسل، نمازمیّت و کیفیّت خاک سپاری:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
حلّیت خواستن از مؤمنین:
......................................................................................... .........................................................................................
نماز وحشت:
......................................................................................... .........................................................................................تشییع:
......................................................................................... .........................................................................................
مراسم تعزیه:
......................................................................................... .........................................................................................
نماز قضا شدۀ یومیه:
......................................................................................... .........................................................................................نماز آیات:
......................................................................................... .........................................................................................روزۀ قضا شده:
......................................................................................... .........................................................................................سهم مبارک امام(علیه السّلام):
......................................................................................... .........................................................................................سهم سادات عظام:
......................................................................................... .........................................................................................زکات و زکات فطره:
......................................................................................... .........................................................................................مظالم العباد:
......................................................................................... .........................................................................................حجّ نیابتی:
......................................................................................... .........................................................................................کفّارات:
......................................................................................... .........................................................................................آن چه باید اجرا شود اگر از اصل ترکه حساب نمی شود از ثلث مالم برداشته شود و بقیۀ ثلث در مواردی که تعیین می کنم مصرف شود. «دربارۀ وجوهات و مسایل شرعی باید از مرجع تقلید و یا وکیلش دستور گرفت» مثلاً برای صدقه هایی جاریه (مثل مسجد، مدرسه، وقف قرآن، وقف کتاب، ساختن درمانگاه، خیریه و... مطابق وصیت عمل شود)
مبلغ ......................... برای بستگانم: برادران، خواهران و ..................................................................................................................................................................................
بدهکاری های من از این قرار است:
مهریۀ زوجۀ دائمی من، خانم ......................... فرزند ......................... شماره شناسنامه ......................... صادره از ......................... مبلغ/تعداد ......................... و..................................................................................................................................................................................
برای نذر شرعی: .........................................................................................
برای غیر بستگانم: .........................................................................................
کسانی که به من بدهکار می باشند (طلبکاری های من) با چک یا بدون چک عبارتند از:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ورثۀ قانونی (حصر وراثت)
ورثۀ قانونی من عبارتند از:
پدر ......................... مادر ......................... همسر یا همسران به نام های 1......................... 2......................... 3.........................
و ..................................................
فرزندان کبیر من به نام های: (1......................... 2......................... 3......................... 4......................... 5......................... 6......................... 7......................... 8......................... 9......................... 10.........................
فرزندان صغیر من: (1......................... 2......................... 3......................... 4......................... 5......................... 6......................... 7.........................
برای فرزندان صغیرم، جناب ......................... فرزند ......................... را قیِّم، تعیین کردم تا سرپرستی اطفالم را به عهده داشته و از حق و اموال شان مطابق شریعت مقدّس اسلام نگهداری نماید و او را به تقوا و امانتداری سفارش می کنم، و باید مطابق دستور مرجع تقلید و علما عمل کند و به امور دینی فرزندانم بیشتر توجّه داشته باشد.
سایر موارد:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
حق الزّحمۀ وصیّ: .........................................................................................
حق الزّحمۀ
ناظر:...................................................................................
حق الزّحمۀ قیّم فرزندان صغار:...........................................................................................................................................................................
فَمَن بَدَّلَهُ بَعدَ ماسَمِعَهُ فَإِنَّمَا إِثمُهُ عَلَی الَّذینَ یُبَدِّ لُونَهُ ...
هرکسی که وصیتم را پس از آن که شنید تغییر دهد گناه آن برکسی است که
آن را تغییر دهد، خدا شنوا و آگاه است. (کسی حق ندارد وصیت میت را تغییر دهد یا مخالف آن عمل کند)
ه- شمسی: / / 13
ه- ق: / / 14
میلادی: / / 20
امضای وصیّت کننده: .........................
امضای وصیّ: ......................... امضای ناظر: .........................
امضای قیّم:.........................
امضای شاهدها: 1- ......................... 2- ......................... 3-.........................
4-.........................
تذکّر: خوب است که وصیّت نامۀ مهم آقایان وخانم ها، در سه نسخه باشد. (یک نسخه دست وصی، یک نسخه دست ناظر و یک نسخه دست شخص وصیت کننده و در صورت نیاز یک نسخه به مرکز دینی یا در شعبۀ مناسب دولتی نگهداری شود.)
ملاحظات:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
دفترچۀچک ها، طلبکاری ها و بدهکاری ها:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ملاحظات:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ثبت عمدۀ اموال منقول و غیر منقول:
منزل:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
مغازه:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
سرقفلی:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
وسایل نقلیه:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
باغ:
.................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
سایر دارائی و ثروت: .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
حساب جاری بانک و حساب پس انداز: .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
سایر موارد: .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................این بود فرم وصیت نامۀ آقایان. و در امور واجب.